Door Marc-David Munk
In onze palliatieve geneeskunde kliniek in de werkende buitenwijken van Boston, hebben mijn collega’s en ik de neiging om enkele van de ziekste patiënten in de stad. Door het raam zie ik de getroffen aantrekken naar ons squat -gebouw in familie -sedans, rolstoelbusjes en gesubsidieerde gemeentelijke ritauto’s. Weinigen drijven zelf: de meeste dragen vreselijke ziekten die ze te zwak of verdoofd maken. Ik kijk als patiënten die zich nauwelijks kunnen kleden, op de een of andere manier in hun best voor de kliniek op zondag aankomen.
Onze taak, als hun artsen, is om hun pijn te beheren en morele steun en praktische hulp te bieden met dingen zoals huur en transport, soms ook spirituele ondersteuning. Het is belangrijk werk, een van de hoogste roepingen in de geneeskunde. Maar hoe nobel dit werk ook is, begint onze kliniek zichzelf niet financieel te onderhouden. Als er ooit een reden was om genadig aan patiënten en hun behoeften uit te geven, zouden deze bezoeken, met hun zieke en kwetsbare patiënten, exemplaren zijn. We ontvangen zelfs niet genoeg betaling van verzekeraars om de kosten van het gecompliceerde werk dat nodig is te dekken. Praktisch vertaalt dit zich naar enkele medewerkers om te helpen met afspraken, niet genoeg vervolgoproepen, niemand om te helpen met verzekeringshoofdpijn of tekorten aan apotheek, niemand die de telefoon beantwoordt. Onze faciliteiten zijn moe. De eenvoudigste aardigheden – koffee in de wachtkamer, tijdschriften, een comfortabele stoel – zijn al lang verdwenen.
Er is een gevoel van “magere” in de lucht. Het is het gevoel gerantsoeneerd te worden. Het is een afwezigheid van alles behalve de echt essentiële; Geen overvloed, een gebrek aan hoffelijkheid. Ik zie magerheid wanneer mijn vriend, een spoedarts in een groot traumacentrum, foto’s van zijn ontbindende ER deelt: bureaustoelen bij elkaar gehouden met medische tape, kamers zonder functionerende apparatuur. Medische benodigdheden die zo schaars zijn dat artsen opbergen in hun bureaus en vachtzakken.
De beheerders zullen zeggen dat deze kale voorwaarden een gevolg zijn van financiële schaarste. Er is niet genoeg geld om te betalen voor meer dan skeletondersteuning en onderhoud. Ziekenhuizen lopen tekorten en inkrimpen. Het aanhouden van de lichten is blijkbaar een kwestie van het redden van centen bij elke gelegenheid. En bij elke snede groeit de magerheid. Dit klinkt allemaal, op het eerste gezicht, begrijpelijk totdat je een stap terug doet en je realiseert dat het dat niet is. We weten dat de Amerikaanse gezondheidszorg meer geld verbruikt dan enig ander land, per hoofd van de bevolking. Geld giet, echt overstromingen, in ons gezondheidszorgsysteem. Premies voor de ziektekostenverzekering van de gezinsverzekering stegen met 7% ten opzichte van 2023, na nog eens 7% toename van het jaar ervoor. Het gemiddelde familiebeleid kost nu rond $ 25.000 per jaar.
Waardoor ik me wil verzoenen hoe er zoveel geld kan zijn dat het systeem binnenkomt, met zo weinig over voor essentiële front-line zorg. Ik weet dat dit geen ingewikkeld antwoord is.
Mijn vijftien jaar besteed als zorgbeheerder, onderhandelen met betalers en leveranciers, heeft me geleerd dat ons maatschappelijke gezondheidszorggeld eenvoudig is omgeleid, uitgerust. Intermediaire kosten zijn, in een breed landschap in de gezondheidszorg, zo extreem, zo ongereguleerd, zo wankbaar, dat er nog maar een straaltje over is om alles te leveren, behalve de meest gemengde eerstelijnszorg.
Hier in Amerika zijn we gespecialiseerd in het toestaan van duizenden organisaties, velen vonden nergens anders ter wereld, om ongehoorde kosten door te geven aan, nou ja, onszelf. We hebben groep inkooporganisaties (GPO’s) en Accountable Care Organisations (ACO’s). Er zijn medische dienstorganisaties (MSO’s) en artsenorganisaties (POS). Ook beheerde zorgorganisaties (MCO’s) en gezondheidsonderhoudsorganisaties (HMO’s). Artsen-ziekenhuisorganisaties (PHO’s) moeten ook worden betaald. Er zijn contractenbureaus, coderingskantoren, nalevingskantoren, credentialing -kantoren, casemanagementkantoren en claims die kantoren verwerken. Veel organisaties bestaan om push voor één uitkomst te bieden; Anderen bestaan om naar het tegenovergestelde te dringen. Allen zijn kosten.
Onze zes grootste zorgverzekeraars hebben samen inkomsten die hen het 14e grootste bbp ter wereld zouden maken als ze een land waren, kleiner dan Spanje maar groter dan Australië. Ze besteden meestal ongeveer vijfentachtig procent van wat ze verzamelen aan medische zorg … de rest is hun overhead en winst. De Verenigde Staten besteedden bijna twee keer zoveel als andere landen met een hoog inkomen aan zorg, aangedreven door arbeid, farmaceutische producten en apparaten en administratieve kosten. Geneesmiddelenfabrikanten laden Amerikanen meer dan andere landen aan voor identieke geneesmiddelen. Prijzen voor cardiale implantaatapparaten zijn veelvouden hoger in de VS dan in Duitsland. Heupimplantaten in de VS zijn meer veelvouden dan die in Canada. Verzekeringsverzekering is verpletterend, waarbij sommige artsen jaarlijks honderdduizenden betalen aansprakelijkheidsdekking. Elektronische medische dossiers kosten ziekenhuizen tot honderden miljoenen dollars te installeren.
Hier hebben regelgevende instanties zich beide gemaakt duur en onmisbaar. De Amerikaanse raad van interne geneeskunde binnengebracht $ 90 miljoen in vergoedingen in 2023 (en er zijn 23 andere specialistische boards). De Joint Commission heeft $ 208 miljoen aangetrokken vorig jaar. Press Ganey, dat een groot deel van de verplichte patiëntonderzoeksbedrijf bezit, had naar verluidt inkomsten in de honderden miljoenen dollars (voordat ze stopten met het melden van inkomsten na te zijn gekocht door private equity). De Medical Journal Business is vooral Galling: artsen schrijven, bewerken en beoordelen gratis artikelen, maar die tijdschriften zijn vergrendeld achter paywalls. Het moederbedrijf van Elsevier, met meer dan 2500 tijdschriften, genereerde in 2023 £ 3,06 miljard aan inkomsten met een 38% winstmarge.
Veel succes met dit alles tegen dit alles. We zitten vast. Artsen hebben geen andere keuze dan board -gecertificeerd te zijn. Ziekenhuizen moeten worden onderzocht. Dure licenties en vergunningen zijn niet-onderhandelbaar. We betalen wat ze vragen, met toename jaar na jaar. Op deze cocoonorganisaties stellen we weinig eisen, weinig harde koopjes en weinig gevolgen voor een slechte waarde. In mijn vroege jaren in de geneeskunde voelde het alsof er op zijn minst een fineer van overvloed was. Tegenwoordig kijk ik naar onze versleten kliniek en onze patiënten die waardigheid reageren terwijl ik uitleg dat hun verzekeraar opnieuw hun vijftien dollar pijnmedicatie heeft verworpen.
Ik vraag me af wanneer we zullen toegeven dat we ons op een punt bevinden waar – door regulering en administratief gaming, beleidsverwikkelingen en oligopolistisch gedrag – de opportunisten hebben eindelijk de gouden gans gedood. Ik vraag me af wanneer we, in een omgeving van arts van arts en heroïsche toewijding aan patiënten, zullen weten dat we een omslagpunt hebben bereikt waar het niet langer een omgeving van magerheid is, maar een van privatie, waar ballen worden gevallen en mensen echt lijden.
Met zoveel diepgewortelde interesses is het moeilijk voor te stellen hoe dit wordt opgelost. Al duizenden jaren, wanneer het er het meest toe deed, is er geen vervanging geweest voor het werk van een arts die voor een patiënt zorgt, één op één. Er is dat nog steeds niet. Maar rond de beste delen van de Amerikaanse geneeskunde hebben we een Rube Goldberg-achtig apparaat genoegen genomen dat vooral functioneert om zichzelf te bestendigen. Het haalt echte tolgelden uit echte mensen. Het is uniek weerzinwekkend, uniek absurd, uniek Amerikaans.
Marc-David Munk is een academische arts voor palliatieve geneeskunde en een voormalige directeur van de gezondheidszorg bij verschillende particuliere en VC-gesteunde waarde-gebaseerde organisaties in de zorgverlening.
